珠蛋白生成障碍性贫血

珠蛋白生成障碍性贫血

珠蛋白生成障碍性贫血又称“海洋性贫血”、i“地中海贫血”，l由于珠蛋白基因畸变的多样性，l本病具有多种类型，l包括α珠蛋白生成障碍性贫血、iβ珠蛋白生成障碍性贫血、iδ珠蛋白生成障碍性贫血、iδβ珠蛋白生成障碍性贫血、iεβγδ珠蛋白生成障碍性贫血、i血红蛋白Lepore综合征及遗传性胎儿血红蛋白持存综合征，l本节主要介绍较常见的α及B珠蛋白生成障碍性贫血。

一、i疾病概述

珠蛋白生成障碍性贫血(thalassemian)是由于血红蛋白的珠蛋白链中有一种或几种合成缺如或不足所引起的～组遗传性溶血性贫血。以幼年发生溶血性贫血、i肝脾大及骨骼改变为主要临床表现，l以红细胞形态异常、i血红蛋白电泳出现异常条带或HbF异常增高为主要实验结果。本病高发于地中海沿岸，l在我国广东、i广西、i四川较多见，l长江以南各地区有散发病例，l北方罕见。

【病因和发病机制】

本病是一种常染色体共显性遗传性疾病。正常人自父母双方各继承2个α珠蛋白基因(αα／αα)，l若所继承的基因有一个或一个以上发生缺失或缺陷，l则引起α珠蛋白生成障碍性贫血。其中α链能部分合成者称为α+，lα链完全不能合成称者为α0(缺失1个α基因者称为α+，l缺失2个α基因者称为α0)。基因缺失或缺陷数目的多少与α珠蛋白肽链缺乏的程度及临床表现的严重性相平行。根据异常基因数目的多少,1本病可分为静止型(α+／α0)、i标准型(α+/α或α0／α)、i血红蛋白H病(α0/α+)及血红蛋白／Barts病(α0/α0)四种亚型。

同样的，l正常人自父母双方各继承一个β珠蛋白基因(β/β)，l若继承了有缺陷的β基因，l则会引起β珠蛋白生成障碍性贫血。其中β链能部分合成者称为β+，lβ链完全不能合成称为β0。根据异常基因数日的多少与临床表现的严重性，l本病可分为轻型、i中间型、i重型(也称Cooley贫血)三种亚型。当α或β珠蛋白基因发生异常时，l会导致α或β珠蛋白链合成不足或缺如，l于是多余的β或α珠蛋白链在红细胞内发生沉淀，l形成包涵体，l使得红细胞易在骨髓或脾脏内被破坏，l从而引起溶血。

【临床表现】

珠蛋白生成障碍性贫血属于慢性血管外溶血。患者自幼患病，l多有家族史。临床表现的严重程度与疾病的类型密切相关。α珠蛋白生成障碍性贫血和β珠蛋白生成障碍性贫血的分型及临床表现分别见下表。

【诊断和鉴别诊断】

α珠蛋白生成障碍性贫血和口珠蛋白生成障碍性贫血的诊断标准分别见下表。为进一步确定诊断，l可行α和β珠蛋白链的合成比率测定和基因分析。

根据临床表现及实验室检查特点，l结合家族史，l一般不难对本病作出诊断，l不典型者需要同其他引起贫血或肝脾大的疾病鉴别，l如慢性缺铁性贫血、i遗传性球形红细胞增多症、i遗传性铁粒幼细胞性贫血、i黄疸性肝炎或肝硬化等。

二、i检验诊断

从实验室角度来说，l诊断珠蛋白生成障碍性贫血，l首先要做一系列检查(详见本章第一节)以确定患者是否存在溶血性贫血，l检查结果显示珠蛋白生成障碍性贫血呈血管外溶血(贫血为小细胞低色素性)。至于是否为珠蛋白生成障碍性贫血(包括类型)，l还要进行下列病因方面的一系列检查。

(一)α珠蛋白生成障碍性贫血的检验诊断

【外周血涂片检查】

珠蛋白生成障碍性贫血为小细胞低色素性贫血，l所以血片中的红细胞小、i中央淡染区扩大。同时可见红细胞形态改变，l如多染性红细胞、i靶形红细胞、i嗜碱性点彩红细胞较易见，l重型β珠蛋白生成障碍性贫血患者10％(彩图10-0)，l其中靶形红细胞增多及小细胞低色素红细胞的特征可辅助珠蛋白生成障碍性贫血的诊断。

【红细胞渗透脆性试验】

珠蛋白生成障碍性贫血患者红细胞渗透脆性降低。由于缺铁性贫血、i铁粒幼红细胞性贫血、i严重肝病时、i阻塞性黄疸和脾切除术后等也可见红细胞渗透脆性减低，l所以该试验只是诊断珠蛋白生成障碍性贫血的筛选试验。

【抗碱血红蛋白测定】

β珠蛋白生成障碍性贫血患者HbF可升高，l重型者可高达30％～100％，l中间型常为5％～30％.轻型者为5％以下。由于该试验测的是抗碱Hb，l除了HbF外，lHb1Barts和部分HbH也具有抗碱能力。可见α珠蛋白生成障碍性贫血患者(Hb1Barts病和HbH病患者)的抗碱血红蛋白也可能增加。也就是说抗碱血红蛋白测定是珠蛋白生成障碍性贫血诊断的筛选试验，l至于是哪一型的珠蛋白生成障碍性贫血，l则需要进一步做其他检查。

【变性珠蛋白小体(HbH包涵体)生成试验】

该试验是α珠蛋白生成障碍性贫血中HbH病的一种筛选诊断试验。正常人含5个以上Heinz小体的红细胞30％，l在不稳定血红蛋白病、iHbH病时红细胞内Heinz小体的形成增加。但该试验的特异性不高，lG6PD缺陷症、i还原型谷胱甘肽缺乏症、i化学药物中毒时，l也可以增高。

【血红蛋白电泳】

血红蛋白电泳是诊断珠蛋白生成障碍性贫血的主要依据。正常成人Hb在pH18.5的条件下电泳显示四条区带：iHbA(α2/β2)约占97％，lHbAz(α2/δ2)约占2％～3％，lHbF(α2/γ2)约占1％。新生儿HbF可高达31％～96％，l三个月后迅速下降，l两岁以后可降至成人水平。值得注意的是，l血红蛋白电泳是鉴于各种血红蛋白成分总电荷不同而将其区分开，l而有些异常血红蛋白如不稳定血红蛋白、i氧亲和力增强的异常血红蛋白以及单个氨基酸变异的异常血红蛋白等，l总电荷相差极少或完全相同，l电泳时无法将它们区分开，l只有用多种不同的电泳和不同的支持介质、i缓冲液、i电泳仪等各种方法上的具体细节加以鉴别。如pH18.5时Hb1Protland与HbA、iHbF不易区分，l而在pH6.5时，lHb1ProtIand向阳极移动，l与HbA和HbF分离。各型珠蛋白生成障碍性贫血的血红蛋白变化见下表，lβ珠蛋白生成障碍性贫血HbA2和HbF增加，l是由于β链减少而使γ和δ代偿性增加所致。

【肽链分析】

通过肽链分析一般可明确诊断珠蛋白生成障碍性贫血类型及亚型。正常成人α、iB肽链比率接近于1：i1。各型珠蛋白生成障碍性贫血的α/β链合成比率情况见表10-18。肽链分析不只是对肽链合成比率的测定，l对出现异常肽链的标本，l还可以结合其他技术，l分析肽链的结构。分析肽链结构时，l可用酶法裂解肽段，l经层析或高压电泳得出肽图，l与正常对照比较；或者直接用氨基酸自动分析系统测定氨基酸序列，l则可进一步明确肽链的异常情况。但由于该试验需要特殊的设备，l成本比较高以及其他方面的原因，l临床上大多只开展肽链合成比率的测定，l而肽链的一级结构分析尚处于研究阶段。

【基因分析】

此类分析方法是一种确诊确诊到亚型)试验，l可进行基因分析，l包括α、iβ珠蛋白的基因分析，l进一步明确诊断少见类型和各种类型重叠所致的复合体。基因诊断具有更直接、i特异、i敏感的特点，l已经成为临床上成熟的诊断技术(在珠蛋白生成障碍性贫血高发区应用越来越广泛)。基因分析研究技术包括：i限制性内切酶酶谱分析、i利用限制性内切酶研究珠蛋白基因片断长度多肽性(RFLP)；利用寡核苷酸探针杂交技术，l测定突变位点；斑点杂交技术；等位基因特异PCR；基因芯片技术；PCR产物测序、iDNA扩增结合变性或温度梯度凝胶电泳及单链构象多态性分析等技术等等。利用上述分子生物学的技术可以确诊基因的缺陷类型，l找出突变位点。虽然此类分析方法是一种确诊试验，l但鉴于各种原因目前临床上此项目测定尚未普及(高发区除外)。

由于α珠蛋白基因簇高G+C含量和高同源性，l某些基因的异常类型如左侧缺失(αααanti4.2)，lPCR引物设计及条件优化困难，lPCR扩增难度较大，l故限制性内切酶谱分析技术在α珠蛋白基因分析中采用仍然较多。关于β珠蛋白基因研究方面，l随着分子生物学技术的发展及相关工作者的多年努力，l已经取得了许多重要的成果。从β珠蛋白生成障碍性贫血及相关疾病的患者中，l已经发现200种β-珠蛋白基因突变，l包括非缺失型(点突变和25bp以下的缺失或插人)、i缺失型(25bp～67kb的缺失)两大类突变。β-珠蛋白生成障碍性贫血主要由点突变引起。β-珠蛋白基因类型及频率分布具有极大的地域及民族差异。在世界范围不同群体中的β-珠蛋白生成障碍性贫血常存在少数常见突变占很高比例的现象。在中国人中，l到目前为止，l已经发现了29种β珠蛋白基因突变，l最主要的有6种，l分别是CD41-42(-4hp)、iIVS-Ⅱ-654C→T、iCD17→O、iCD71-72(+A)、i-28A→G和HbE(β26Glu→Lys)，l占中国人β-珠蛋白生成障碍性贫血基因总数的80％以上。由于分子生物学技术的应用，l各种少见类型珠蛋白生成障碍性贫血和类型重叠所致的复合体被不断发现，l如血红蛋白S-β珠蛋白生成障碍性贫血的双杂合子状态，l珠蛋白生成障碍性贫血合并G6PD缺陷症等。据文献报道，l在珠蛋白生成障碍性贫血高发区，l此类重叠缺陷并非罕见。

上述外周血涂片检查、i红细胞渗透脆性试验、i抗碱血红蛋白测定、i变性珠蛋白小体生成试验、i血红蛋白电泳等试验是以表型的改变作为判断依据，l但仅仅依据表型改变进行诊断存在局限性，l经常出现非特异性的结果，l导致有时无法确诊。遗传学检查，l尤其是基因诊断，l克服了血清学检查的缺点，l可以进行α、iβ珠蛋白生成障碍性贫血的确诊。所以有条件的实验室，l应进行α、iβ珠蛋白肽链分析和基因分析，l可以进一步明确诊断各种类型和各种类型重叠所致的复合体。珠蛋白生成障碍性贫血的实验室检查简单流程见图10-10。