肝细胞癌综述，接近3万字，值得收藏！

肝恶性肿瘤仍然是一个全球性的健康威胁，2025年预计发病人数将超过一百万例。肝细胞癌（HCC）是最常见的肝恶性肿瘤类型，占约90%的比例。尽管在西方国家中，与代谢综合征或糖尿病相关的非酒精性脂肪肝正在成为更常见的风险因素，然而乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染仍是HCC发生发展的主要风险因素。此外，非酒精性脂肪肝相关的HCC也有着独特的分子发病机制。约25%的HCC中出现了潜在的可操作突变，然而这尚未转化为临床实践。因为需要组织或液体活检的分子信息，所以目前基于非侵入性的诊断仍是一个挑战。现在，主要的进步已经影响了晚期HCC患者的管理。根据III期试验，有6种系统性治疗已获批（阿替利珠单抗、贝伐珠单抗、索拉菲尼、仑伐替尼、卡博替尼以及雷莫芦单抗），另外有3种疗法基于其有效性的证据，已获FDA加速批准。新的试验正在探索组合疗法，包括检查点抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂或抗血管内皮生长因子疗法，甚至是2种免疫治疗的结合。这些试验的结果将有希望改变HCC所有演变阶段的管理格局。   

引言 肝癌仍然是一个全球性的挑战，其发病率在全球范围内不断增长1，2。据估计，至2025年，每年将有超过100万人罹患肝癌3。肝细胞癌（HCC）是最常见的肝癌类型，约占总病例数的90%。乙型肝炎病毒（HBV）感染是HCC发展的最重要的风险因素，约占总病例数的50%4。由于患者使用抗病毒药物获得了持续病毒应答（SVR），所以患有丙型肝炎病毒（HCV）感染所导致的风险已经大大降低5。尽管如此，即使在HCV清除后，肝硬化患者仍被认为有较高HCC发病的风险。与代谢综合征或糖尿病有关的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）正在成为HCC增长最快的病因，特别是在西方国家6。此外，关于突变特征的报导已经确定马兜铃酸和烟草是HCC的致病辅助因素7。HCC的分子发病机制根据不同的基因毒性损伤和病因有所不同。尽管我们对该疾病的病理生理学驱动因素的理解已经有所提高，但这些知识还没有转化为临床实践。大约25%的HCC肿瘤出现了可操作的突变；然而，大多数的突变的发生率＜10%，从而使概念验证的研究复杂化7，8。确实，HCC中的主导性突变驱动因素，如TERT、TP53和CTNNB1仍然无法成药9。此外，将分子和免疫分类转化为指导治疗的生物标志物仍在研究中。目前，我们对NASH相关的HCC机制的理解有了具体进展，对肿瘤微环境、特别是免疫系统和血小板激活在HCC的病理生理学中的作用有了新的认识10，11。 HCC的诊断往往基于非侵入性标准，尽管在临床实践中越来越需要利用组织活检对肿瘤进行分子鉴定12，13。在预防方面，除了预防HBV感染的疫苗和HBV和HCV感染后的抗病毒治疗外，累积的数据也支持咖啡和阿司匹林的预防作用14。自2010年代来，HCC的管理有了明显的改善8，12，13，15。肝切除和肝移植一直是HCC病例的主要治疗方式。对病人选择的改善使手术切除效果得到了提高，并显著提高了肿瘤降期超过米兰标准的肝移植后10年生存率12，16。尽管其他技术取得了进展，但局部射频消融仍是非外科的影像引导下消融治疗早期HCC的主力15。由于随机对照试验（RCTs）迄今为止取得的阴性结果，因此，在这些潜在的治疗方法之后，预防复发的辅助治疗仍是一个未得到满足的医疗需求。对于中期HCC来说，经动脉化疗栓塞（TACE）是最广泛使用的治疗方法，也是过去20年的标准治疗17。经动脉放射栓塞术在II期试验中显示出疗效18，但尚未被指南确立为主要的标准治疗。其他局部治疗方法或放射肿瘤学方法预计在短期内不会改善以上治疗的中位生存。   目前，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和单克隆抗体的系统性治疗对HCC的传统疗法提出了挑战。据估计，大约有50-60%的HCC患者在其一生中会使用系统性治疗，尤其是在疾病的晚期阶段8。在过去的5年中，该领域见证了系统性疗法发展的实质性进展，有研究报导患者的总生存率和生活质量都有明显的提高8。例如，晚期HCC患者的疾病自然进程涉及的中位生存期约为8个月，而已获批的阿替丽珠单抗（抗PDL1抗体）与贝伐珠单抗（抗VEGF抗体）的组合使这一预期寿命延长了一倍多，并改善了患者报告的结局指标19。索拉菲尼20和仑伐替尼21仍然是最有效的单药治疗方法。在单药治疗进展的情况下，瑞格菲尼22、卡博替尼23和雷莫芦单抗24也被证明可以提高生存率。单药ICI为15-20%的应答者提供了可观的临床获益，但到目前为止，区别应答者的生物标志物还未确定25，26。此外，研究联合疗法疗效的III期临床试验正在进行中，即把ICI与TKIs结合起来，或把PD1/PDL1轴抑制剂与CTLA4抑制剂结合起来。这些试验的结果预计将改变HCC所有演变阶段的管理格局。本文提供了自我们第一次综述以来的HCC发病机制和治疗的最新进展1。我们讨论了非酒精性脂肪性肝疾病（NAFLD）和NASH对HCC发展的贡献越来越大，以及与这一风险因素相关的具体关键分子机制。此外，我们还总结了当前在流行病学、诊断、筛查和管理方面的知识和动态。特别的，我们描述了新疗法产生的基于证据的数据，以及新的联合疗法在辅助治疗以及在中、晚期HCC中的前景。最后，我们讨论了生物标志物、液体活检和患者报告结局在这种恶性疾病的未来管理中的作用。   

流行病学 肝癌是全球第六大最常见的恶性肿瘤，2018年有841080个新发病例，也是全球恶性肿瘤相关死亡的第四大原因3（图1）。尽管HCC的发病率和死亡率在欧洲不同地区和美国都在增加，但东亚和非洲的HCC发病率和死亡率最高27。事实上，流行病监督及最终结果（SEER）报导，自21世纪初以来，HCC是美国恶性肿瘤相关死亡的最快增长原因，如果按这个趋势持续下去，预计到2030年HCC将成为恶性肿瘤相关死亡的第三大原因28。

(图1) 危险因素 90%以上的HCC病例发生在有慢性肝病的基础上。任何病因引起的肝硬化都是HCC的最大风险因素12，13。HCC是肝硬化患者死亡的主要原因，这些患者每年HCC的发病率为1-6%29。HCC的主要危险因素包括长期饮酒，糖尿病或肥胖相关NASH，以及HBV或HCV感染（图1）。其他不太普遍的HCC风险因素包括原发性胆汁性胆管炎引起的肝硬化、血色病以及α1-抗胰蛋白酶缺乏症。事实上，血色病引起的肝硬化患者罹患HCC的风险尤其高，在他们的一生中，患HCC的风险高达45%30。   

乙型肝炎病毒感染 在亚洲和非洲，HBV感染约占HCC病例的60%，在西方占20%4（图1）。HBV是一种DNA病毒，可整合到宿主的基因组中，诱发插入性突变，导致癌基因的激活31。即使未罹患肝硬化，HBV也会增加HCC的风险，尽管大多数HBV诱发的HCC患者在发病时患有肝硬化。东亚地区地方性HBV感染的高发率导致男性（40岁）和女性（50岁）的HCC风险超过成本-效应阈值，因此有必要开展监测项目。在非洲，30多岁或者40多岁的患者出现HCC，可能是由于暴露于黄曲霉毒素B1，其与HBV协同作用，增加HCC的风险32。虽然许多地区还没有实施普遍的疫苗接种计划，但在亚洲的一些地区，HBV疫苗接种计划已经导致HCC发病率的下降33。  

丙型肝炎病毒感染 在北美、欧洲和日本，慢性HCV感染时HCC患者中最常见的基础肝病4（图1）。与HBV不同，HCV是一种RNA病毒，不会整合到宿主的基因组中，因此，HCC的风险主要在于那些发生肝硬化或慢性肝损伤并伴有桥接纤维化的病人。随着直接作用的抗病毒（DAA）疗法的使用，越来越多的HCV感染患者已经成功获得了持续病毒应答（SVR），从而使得HCC的风险降低了50-80%5。然而，一些患者，特别是少数民族、少数族裔以及来自社会经济地位低下地区的人，尚未接受HCV检测，仍然未意识到自己被感染34。此外，HCV引起的肝硬化患者即使在SVR后仍有发展为HCC的持续风险（每年＞2%），因此应保持密切监测35，36。   

丁型肝炎病毒感染 丁型肝炎病毒（HDV）是一种RNA病毒，它的复制以及传染性需要HBV表面抗原的存在。据估计，全球有2000-4000万人收到HDV的影响，与单纯的HBV感染者相比，HDV与更严重的肝病进程有关，包括增加的纤维化和肝硬化的风险。同样，一些队列研究表明，与单独的HBV感染相比，HBV/HDV共同感染与HCC的风险增加有关。在迄今为止最大的一项研究中，急性HDV感染者（RR 6.1，95%CI2.8-11.7）或慢性HDV感染者（RR 3.9，95%CI1.6-7.2）的HCC风险明显高于单纯的HBV感染者37。   

酒精 过量的酒精摄入会导致酒精性肝病、肝硬化和HCC。目前，越来越多的人因长期饮酒或NASH而出现肝硬化。酒精相关肝硬化的年发病率从基于人群研究中的1%到三级护理转诊中心的2-3%不等，根据不同的地理区域，占HCC的病例约15-30%38。长期的酒精摄入也可以增加其他病因引起的HCC的风险；例如，一些研究显示，与不饮酒的人相比，饮酒的的HBV携带者的HCC风险增加39。虽然饮酒与其他形式的肝硬化，特别是NASH有许多共同的病理生理过程，但有证据支持患者有明显的酒精特异性促肿瘤发生机制。   

非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 人们肝硬化的另一个常见因素是NASH，其是糖尿病或肥胖症患者发展为HCC的前驱步骤。由于肥胖症的发病率越来越高，NASH已经成为世界大多数地区肝硬化的最常见原因。自2010年以来，归因于NASH的HCC的比例迅速增加，目前在西方国家占15-20%的病例6。此外，由于代谢综合征和NASH在其他肝病患者中同时存在，其人群归因比例可能大于20%40。虽然NASH相关肝硬化的HCC年发病率（每年1-2%）低于病毒介导的肝硬化（每年3-5%），但其发病率＞1.1/100人-年，这表明监测是有成本效益的，因此应该实施41。一些研究表明，25-30%的NASH相关HCC病例发生在没有肝硬化的情况下，这阻碍了目前只针对肝硬化患者的监测项目的适用性。然而，来自国家退伍军人事务卫生系统的一项队列研究发现，非肝硬化NASH患者的HCC年发病率低于成本-效应阈值，因此建议不要进行监测41，42。   

年龄、性别及其他因素 一些社会人口学特征与HCC相关，特别是在肝硬化患者中。老龄是一个强危险因素，据报道，年龄大于70岁的人发病率最高43。此外，HCC还具有明显的男性为主的特点（男女比例为2-3：1），这可能与男性的风险因素聚集以及性激素的差异有关44。研究报告显示，少数种族或民族，特别是西班牙裔的HCC发病率高于白人。这种发病率的差异可能部分由于PNPLA3的单核苷酸变异的高发生率，这与NASH相关的HCC有关45。流行病学研究也强调了与吸烟有关的HCC的风险增加46。然而，除了有研究显示咖啡和阿司匹林有预防作用外，饮食在调节HCC风险方面的作用仍不清楚47。   

——————芒果译者：赵海潮——————   

机制/病理生理学 HCC的病理生理学是一个复杂的多步骤过程。各种因素的相互作用是肝细胞恶性转化和HCC发展早期阶段的起源。这些因素包括遗传倾向、病毒和非病毒风险因素之间的相互作用、细胞微环境和各种免疫细胞，以及潜在慢性肝病的严重程度。改变的微环境是肿瘤的关键促成特征，并且已知参与恶性进展的所有阶段，从最初的转化阶段，到侵袭，最终到转移。在我们之前的文章中，我们描述了参与HCC1的起始、发展和进展的主要致癌驱动因素和信号通路。在此，我们详细解释了我们目前对NASH相关HCC潜在机制的理解。   

来源细胞 HCC的起源细胞存在争议。与任何类型肿瘤类似，起源细胞可以是肝干细胞、短暂扩增细胞群或成熟肝细胞。一般来说，干细胞在肝脏中的存在和作用本身是有争议的。此外，成熟的肝细胞是长寿命的细胞，并且在对损伤作出反应时保留了相当大的增殖潜力。许多小鼠模型支持HCC起源于转化的成熟肝细胞的可能性，尽管其他人认为推定的肝干细胞可能是来源48。矛盾的是，肝内胆管癌和显示混合HCC或胆管癌形态的肿瘤通常似乎来自成熟的肝细胞，强调化生和细胞可塑性（即转分化）的概念。这一发现证实了这样一种观点，即肿瘤的形态和表观遗传景观不一定反映其起源细胞49,50。    

HCC中的肿瘤驱动基因突变 高通量二代测序已经能够识别具有致癌功能或肿瘤抑制功能的癌症驱动基因，这些基因在HCC中反复改变。通过TERT启动子突变、病毒插入、染色体易位或基因扩增激活端粒酶是最常见的驱动基因改变，在约80%的HCC中观察到7,51。研究表明，在30-50%的病例中，Wnt-β-catenin信号通路的激活是由CTNNB1（编码β-catenin）、AXIN1或APC（Wnt通路抑制剂）失活突变引起的7,51。在TP53、RB1、CCNA2、CCNE1、PTEN、ARID1A、ARID2、RPS6KA3或NFE2L2中发现了其他常见的突变或遗传改变，所有这些都改变了细胞周期控制。此外，参与表观遗传调控、氧化应激以及AKT-mTOR和MAPK途径的基因变异HCC相关（参见之前的Primer1）。此外，CCND1、FGF19、VEGFA、MYC或MET中反复的局灶性染色体扩增导致过度表达，导致各种致癌信号通路的激活，包括受体酪氨酸激酶52。尽管癌症驱动基因突变是随机积累的，但特定基因与精确的分子HCC亚类相关，由转录组谱和组织学表型定义8,9,53（图2）。总体而言，根据当前标准7,8,54，只有约20-25%的HCC患者具有至少一种潜在的可操作突变。除了癌症驱动突变外，危险因素的协同作用在HCC的发病机制中也得到了很好的描述。例如，黄曲霉毒素B1的毒性作用因HBV感染而增强，特别是在GSTT1无效多态性的患者中（文献55,56）。此外，已确定PNPLA3、TM6SF2和HSD17B13的多态性与NASH和HCC发病率的严重程度相关，特别是在长期大量饮酒的患者中57,58。 

病毒感染相关的分子改变 HBV介导的插入诱变最常见的位点位于TERT启动子内，导致端粒酶过表达，端粒酶负责维持端粒长度59。端粒酶的激活可防止衰老过程中每次细胞分裂时生理上发生的染色体的侵蚀。端粒酶的异位激活保护细胞免于衰老并促进细胞转化60。其他与HBV相关的反复插入被确定为激活参与细胞周期控制的强癌基因，例如CCNA2或CCNE1。这些致癌改变在整个基因组中诱导复制压力和复杂的重排61。在一小部HCC患者中，腺相关病毒2表现出类似的插入致癌诱变，TERT启动子CCNA2和CCNE1具有病毒插入的共同热点（文献62）。这些观察结果表明，由病毒感染激活的特定癌基因可作为肝细胞转化的早期促进剂。相比之下，HCV感染不会产生强烈的直接致癌作用，而是是由慢性炎症引起的氧化应激引起的。 

HCC相关的突变特征 在慢性肝病和肝硬化的发展过程中，肝细胞逐渐积累了许多基因突变和表观遗传变化，这是大多数情况下HCC发病的基础。在此过程中，一些诱导DNA突变的风险因素与特定的突变特征相关7,63。HCC的外显子组测序分析已确定突变特征22和特征24，特别是在亚洲和非洲分别暴露于马兜铃酸（CTG三核苷酸中的A>T突变）和黄曲霉毒素B1（C>A突变）的患者中7,64。特征4（C>A和二核苷酸突变）和特征16（TpA二核苷酸的T>C突变）分别与吸烟和饮酒有关65。这一观察结果是否可以转化为预防措施仍有待阐明。这些观察结果强调了肝素对多种代谢物的解毒作用，这些代谢物可以通过诱导乘客突变或驱动突变来破坏肝细胞基因组，从而导致癌变。                          

（图2）  

HCC的分子类别 基于基因组、表观基因组、组织病理学和免疫学分析的几项研究已经建立了HCC1,9,66的分子和免疫分类（图2）。HCC的分子类别已根据主要分子驱动因素和所涉及的途径9,66-70或取决于肿瘤的免疫状态8,71来定义。这些分子类别与特定的基因组紊乱、组织病理学指纹和临床结果相关。增殖类占HCC的约50%，总体富含TP53突变和FGF19或CCND1扩增（参考文献52）；此外，它在HBV相关HCC中更常见，预后最差。增殖类包括两个亚类——增殖祖细胞组和增殖-Wnt-TGFβ组。增殖祖细胞群体占HCC的25-30%52,67，其特征是激活经典细胞增殖通路（如PI3K-AKT-mTOR信号传导、RAS-MAPK通路以及MET和IGF信号传导级联9）和通过祖细胞标志物（如EPCAM和α-甲胎蛋白）的表达，对应于癌症基因组图谱(TCGA)的cluster168。增殖-WNT-TGFβ组占HCC病例的20%，其特征是Wnt的非典型激活，并且与TCGA的cluster 3相关。相反，非增殖性肿瘤类别占HCC的50%，在酒精相关HCC和HCV相关HCC中更为普遍；这些肿瘤表现出更好的结果，并与TCGA的cluster 2相关68。在非增殖性HCC类别中，至少有两个不同的亚组被划定——一个以与CTNNB1突变相关的显性经典Wnt信号传导为特征（参考文献72），第二个以IFNα信号传导的激活为特征52。 根据免疫细胞状态对HCC进行分类的研究报道进一步扩大了我们对HCC分子特征的理解（图2）71。这种分类提供了基于免疫特征的补充信息，并将HCC分为不同的亚类——免疫激活型、免疫耗竭型、免疫中间型和免疫排除型。免疫类别包括免疫活性亚类和免疫耗竭亚类，其特征在于不同性质的免疫细胞浸润。免疫活性HCC（见于20%的病例）富含活性辅助T（CD4+）细胞浸润和细胞毒性T（CD8+）细胞浸润，并ICI有反应。相反，免疫耗竭的肿瘤以TGFβ驱动的CD8+细胞耗竭状态为主。免疫排除的肿瘤，代表光谱的另一端，其特征是T细胞浸润的缺乏和调节性T(Treg)细胞的增加，并以经典的Wnt信号传导和其他免疫抑制级联反应为主。提出免疫排除的肿瘤主要对ICI有抗性73。   

——————芒果译者：杨—————— 

NASH-相关的肝细胞癌 肥胖是多种肿瘤的风险因素74。肥胖导致机体出现一系列的改变，包括对免疫系统的影响和内分泌系统的影响，这也是多种肿瘤的特征。目前的研究报道，西方国家的脂肪性肝病已经成为肝细胞癌的主要病因。研究表明，非酒精性脂肪性肝病 (non- alcoholic fatty liver disease, NAFLD)或非酒精性脂肪性肝炎(Non- alcoholic steatohepatitis, NASH) 具有潜在发展为肝细胞癌的特征，包括代谢和氧化应激、免疫功能改变、病理炎症反应和内分泌或脂肪因子信号转学改变10,75。 

氧化应激 肝细胞因脂肪酸超载引起氧化应激和内质网应激，引起病理炎症和细胞损伤10,11。有研究报道，内质网应激在NASH诱导的小鼠肝癌模型中发挥重要作用；内质网应激致小鼠肝细胞炎症信号通路激活，特别是NF- κB和TNF，导致肝细胞癌诱导76。但是，NASH诱导致病机制在人类肝细胞癌中尚未得到证实。肝细胞内脂肪酸代谢紊乱会引起线粒体功能障碍，从而产生的活性氧 (ROS) 致DNA损伤。此外，特定代谢酶的异常表达可以通过降低肝细胞修复DNA损伤的能力来影响肝细胞78。代谢障碍也会导致炎症信号的改变；例如，IL-17 (一种促进肿瘤生长的细胞因子) 在人类NASH79中高表达。在NASH中，不仅脂质生成增加，而且可能生成更多的可作为肿瘤代谢物的致病性脂质80,81。例如，小鼠肝细胞中mTORC2的持续激活增加了鞘脂糖基神经酰胺的生成，导致ROS生成增加，最终导致肝细胞癌发展80。同样，胆固醇代谢异常也可能是肝细胞癌的风险因素，通过产生前致瘤核受体配体可能是其机制之一。尽管自噬有抗肿瘤功能，但一项研究表明，脂噬 (即脂滴的自噬降解) 在HCC发病机制中起着重要作用。在NASH患者的肝细胞和小鼠模型中，调节脂肪吞噬的隔离体1 (也称为p62) 的过表达与HCC的发展有关82。 研究表明，NASH患者发生肝细胞癌的风险高于NAFLD6患者。一项实验研究显示脂肪酸诱导的肝细胞氧化应激上调了STAT1、STAT3两种促炎转录因子，且两者通常同时起作用83。值得注意的是，在这一小鼠模型中，高水平的STAT1导致了NASH的进展，而高水平的STAT3促进了肝细胞癌，二者作用独立83。这提示炎症信号可不同程度地促进NAFLD向NASH或肝细胞癌的进展。由于NAFLD在一般人群中比NASH更为普遍6，这一发现强调了有必要更好地了解NAFLD本身是如何发展为肝细胞癌的，而与NASH无关。总之，内质网应激、病理脂肪吞噬、ROS生成增加和还原能力降低(NADH或NADPH水平低)可导致脂肪酸超载的肝细胞发生致癌基因改变，并促进恶性细胞的扩张。 

脂肪肝的免疫浸润 脂肪肝免疫细胞浸润是NASH10的组织病理学特征。建立精确的人类肝细胞癌动物模型对于探索发病机制的基础研究和转化研究至关重要84–98（Fig. 3; Box 1, 见文末)。一些实验模型发现，免疫细胞和细胞因子在肝细胞癌发病中起重要作用。例如，肝癌小鼠模型保持NASH状态，可以诱导CD8+ T细胞激活，导致肝细胞损伤，导致HCC99。此外，NAFLD导致肝内CD4+ T细胞的选择性缺失，这对激发有效的抗肿瘤适应性免疫反应至关重要100。其他类型的免疫细胞，包括B细胞、Treg细胞、自然杀伤细胞和不同类型的骨髓细胞，已经被证实与NASH诱导的肝细胞癌发病机制有关10,75。有趣的是，与临床数据相符14 (见预读本部分)，肝脏中血小板募集和激活也有助于小鼠肝细胞癌的发展，特别是通过血小板糖蛋白bα (GPIbα)信号通路，这表明该通路具有治疗潜力101。细胞因子环境的改变也被证明是肝细胞癌11中NASH致病作用的基础。例如，NASH肝组织过表达肝脏IL-6和TNF，这是其他病因中肝细胞癌的驱动因素，如NASH102。  

上述所有机制均可在脂肪肝背景下同时促进肝细胞癌的发生。然而，它们在人类肝细胞癌中的具体作用目前尚不清楚。对NASH相关的肝细胞癌与其他病因的肝细胞癌的突变特征的分析可以帮助区分发生发展的具体机制的不同。 

慢性炎症 肝细胞癌是一种炎症相关癌症，约90%的肝细胞与病毒性肝炎、过量酒精摄入、NAFLD或NASH引起的长期炎症有关。免疫微环境在肝细胞癌103的发病机制中起着关键作用。在肝细胞癌中，免疫浸润的存在与较好的预后相关，这可能与更有效的抗肿瘤免疫有关71,104。小鼠肝癌模型显示，免疫信号，如IL-6、淋巴毒素- α和TNF，可加速肝癌的发生并影响肿瘤的侵袭性50,105；然而，免疫反应也限制肝癌的进展。重要的是，肝脏拥有人体中最多的免疫细胞，并保持着一种独特的免疫状态，比其他器官具有更强的耐受性，使其能够抵御来自肠道的持续炎症信号103。在恶性肝细胞和肝脏免疫系统之间复杂相互作用的背景下，理解这种独特的肝免疫系统可能是重要的。值得注意的是，对小鼠和人类的研究表明，由恶性肝细胞分泌的VEGF可产生免疫耐受、促肿瘤微环境52,107，这表明通过改变肝脏免疫耐受，阻断VEGF信号的级联反应是一种治疗方案。有趣的是，与血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂等特异性靶向疗法联合使用，比单独使用药物显示出更强的生存效益19,108。 处于慢性炎症的肝脏组织，多种细胞类型，包括巨噬细胞、星状细胞、内皮细胞和不同的淋巴细胞亚型，与肝细胞存在复杂的交互作用103,106。先天性免疫细胞和成纤维细胞在肝细胞癌发病机制中的作用在我们之前的预读本1中有详细描述。鉴于适应性免疫系统在免疫肿瘤治疗中的重要性，了解其作用正日益受到重视。值得注意的是，从小鼠模型的研究发现，几乎每一种免疫细胞类型都具有促肿瘤和抗肿瘤作用103。免疫细胞促进肝细胞癌的两个主要致瘤机制包括分泌细胞因子和生长因子，促进肿瘤细胞的增殖或抑制肿瘤细胞的凋亡，以及抑制邻近淋巴细胞的抗肿瘤功能。研究表明NF- κB和JAK-STAT信号通路是促进肝细胞癌的关键炎症信号通路109；这一发现在人类肝细胞癌的转录组分析中得到了进一步的支持110。适应性免疫系统的主要抗肿瘤功能是通过免疫监测和消除癌前或完全转化的恶性肝细胞介导的104。 

肝细胞癌中的适应性免疫系统 细胞毒性T (CD8+)细胞被认为是抗肿瘤免疫的关键因子。一项研究表明，在小鼠中消耗T细胞可能增加肝癌负荷111，另一项研究表明，这些T细胞参与对癌前病变的肝细胞的监测112。矛盾的是，在一些特定的案例中，小鼠CD8+ T细胞的消耗导致肿瘤负荷的减少，这表明这些细胞也具有促癌功能99。对人HCC样本的分析显示，在一些患者中存在表达抗肿瘤效应分子如颗粒酶A、颗粒酶B和穿孔素的功能性CD8+ T细胞113。尽管如此，人类HCC中T细胞的单细胞RNA测序表明，在许多情况下，这些CD8+ T细胞是功能紊乱的114。CD8+ T细胞功能障碍的原因，明显表现为增殖能力下降和产生细胞毒性效应分子的能力下降，目前还没有充分的阐明。 Treg细胞被认为是介导肝细胞癌中T细胞功能障碍的主要元凶，肿瘤中Treg细胞数量越多，疾病预后越差115。Treg细胞的免疫抑制功能可能是通过CD10和TGFβ116的分泌来介导的，提示靶向这些细胞因子可能使肝细胞癌对ICIs敏感。有趣的是，透明质酸受体layilin与肝癌浸润Treg细胞的抑制功能有关。Layilin诱导引起人HCC中CD8+ T细胞功能障碍，其在人淋巴细胞中的过表达与一种独特的mRNA表达特征有关114。尽管B细胞在癌症中被认为是无辜的旁观者，但新出现的证据支持它们积极参与适应性免疫系统和癌症之间的交流117。在小鼠肝癌模型中，B细胞既促进又抑制肿瘤生长。此外，一项研究表明，表达IgA的淋巴细胞通过积极抑制CD8+ T细胞的功能来支持肝细胞癌的生长111。最后，人类和小鼠研究表明，三级淋巴结构在对肿瘤119的适应性免疫反应中具有重要作用，在肝细胞癌120,121中显示了促肿瘤和抗肿瘤反应能力。因此，类似于巨噬细胞和淋巴细胞的三级淋巴结构，在肝细胞癌中可能是抗肿瘤或促肿瘤的。   

——————芒果译者：竹—————— 

肝硬化微环境与肿瘤场 尽管丙肝、抗免疫肝炎等病因更可能诱导肝细胞癌，但肝硬化引起重视12,13。肝星状细胞是参与肝脏对慢性损伤的关键细胞122，会在激活后发生表型变化并合成细胞外基质，主要成分包括胶原蛋白、生长因子，促进内皮细胞迁移、血管生成和纤维化123。其造成的肝脏结构和脉管系统的紊乱成为肝硬化和门脉高压的组织学基础。癌前衰老的肝细胞分泌细胞因子，而这些细胞因子在体内实验中被证实可以干扰衰老检测和免疫介导的肿瘤抑制效应112。此外，动物试验证实了CD4+T细胞在NAFLD相关肝细胞癌中的作用100，以及先天免疫系统和肠道微生物的互相作用可以促进肝细胞癌的发展124,125。因此，除了纤维化，免疫细胞在肝细胞癌的肿瘤场效应的起着重要的作用。 肿瘤场效应是指在肝硬化中可以促进肿瘤发展的微环境。基因组学的研究已经发现了该微环境中起到重要作用的分子。肝硬化组织的很多基因特征与肝细胞癌发展风险相关，可用于对患者进行风险分层110,126,127。这些基因特征与肿瘤风险、患者肝脏失代偿的可能性和总体生存率相关126,127。更多的研究详细描述了肝硬化炎症微环境中有助于肝细胞癌发展的基因组特征128。50%肝细胞癌患者的癌旁肝硬化的组织中检出了免疫介导的肿瘤场分子亚类，而该亚类可以根据淋巴细胞浸润情况和免疫抑制或促炎信号进一步分层。其中免疫抑制亚类约占10%，以TGFβ信号富集、T细胞耗竭和免疫检查点（如：CTLA4、TIGIT、LAG3）的过表达为特征，并具有较高的肝细胞癌发生风险，5年及10年肝细胞癌发生风险增加三倍128。 肿瘤微环境在肝细胞癌的自然发生发展过程中的关键性作用为调节肝细胞和肝脏免疫系统之间的交互对话并以此为治疗策略提供了强有力的理论基础103。   

大多数肝细胞癌发生在慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化患者等特征人群，其中很多患者在监测中被确诊129,130。但因为一些临床实践中筛查的不足，部分肝细胞癌患者可能是在一些因其他原因或是出现腹部疼痛、体重减轻、肝功能下降后出现的有症状的进展期肝细胞癌表现而进行的横断面检查中被发现肝脏肿块。据估计，全球约有50%病例属于此类偶然检查发现，尤以发展中国家居多。   

诊断 影像学 腹部超声发现肝脏结节或血清甲胎蛋白水平升高（>20ng/ml）可被定义为监测异常者，属于肝细胞癌的高危人群，需要尽早进行诊断检查。而大多数超声检查中发现的小于1厘米的病灶并不是肝细胞癌或很难被诊断。因此，3个月后再进行再次超声检查就足够了，而并不需要断面成像。对于大于1厘米的病灶，需要进行四相CT或动态增强MRI检查13,14。在CT和MRI扫描中，由于肿瘤组织和周围正常肝组织不同的血供，肝细胞癌病灶在动脉期较周围肝组织亮，而在静脉期和延迟期则更暗131。这种“动脉期增强、延迟期衰退”的现象因其高达89%的敏感性和96%的特异性而被认为是肝细胞癌的影像学标志，没有组织学确认也可明确诊断132。而使用肝胆管造影剂的MRI的特异性似乎低于使用细胞外造影剂的检查，因此期在非侵入性诊断中的价值尚未明确133。尽管如此，临床指南越来越多地推荐组织活检以对肝细胞癌进行分子分型13。况且，影像学诊断标准仅适用于肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎患者等高危人群。 

组织病理学 尽管大部分肝细胞癌具有其影像学特征表现，但仍有约10%肿瘤在影像学检查中并不典型，其中直径1-2厘米的肿瘤占比高达30%。国际肝癌共识小组提出了肝细胞癌的主要组织学特征，其中包括间质浸润、细胞密度增加、肿瘤内门静脉束、非配对动脉、假腺样改变和弥漫性脂肪改变134。如果临床中怀疑肝细胞癌，但影像学检查并不支持，则应进行组织活检或第二次增强检查13。组织活检的敏感性约为70%，而由于漏诊的可能性和区分高分化肝细胞癌和发育不良结节的难度，在直径小于2厘米的肿瘤中敏感性可能更低。一些病人甚至需要多次组织学活检以明确诊断，所以活检阴性的病人应继续进行对比增强的影像学检查135。如果病灶扩大但仍保留其非典型形态学特征，则应考虑重复进行组织活检。   

筛查 肝细胞癌患者预后情况取决于肿瘤分期，其中具有切除机会的早期肝细胞癌五年生存率超过70%，而有症状的晚期患者经系统治疗后中位生存期只有1-1.5年1,2。因此专业委员会们推荐对肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎患者等高风险人群（Table1）开展肝细胞癌监测。支持肝细胞癌检测的最高水平证据来源于一项中国开展的包含了17920例慢性乙型病毒性肝炎患者的随机对照试验，与未进行筛查的肝细胞癌患者相比，接受了随机筛查的患者肝细胞癌相关死亡率降低了37%136。而采用分组随机化（即对村庄而非个人）的分析策略是否可以持续生存效率仍是未知的137。而一项后续的针对肝硬化患者的随机临床对照试验由于患者不能接受被纳入非监测组的风险而被迫终止138。因此，推荐肝硬化患者进行肝细胞癌检测的推荐基于2级证据——人群研究证实了肝细胞癌检测与肿瘤早期诊断、可切除治疗方案、整体生存率升高存在显著关系，且在去除时间偏移后仍显著139。决策分析模型已经证明，对代偿期的肝硬化患者进行监测具有经济效益，该策略也已被纳入指南并在人群中实践140。     

各协会的指南推荐每半年进行一次肝细胞癌筛查，6个月的间隔较1年的间隔可以显著提高生存率，同时也不差于3个月的间隔141。不过，最佳的检测方法仍在讨论之中。越来越多的证据指出腹部超声检查作为最常用的监测方式，在实际操作中其结果更多取决于操作者，且在肥胖、NASH等亚组中表现不佳142。在此基础上，血液中的生物标志物和可替代的影像学检查愈发引起人们的注意。尽管一些生物标志物和GALAD评分等生物标志物组合在二期研究中表现良好，但临床应用仍需要大型三期研究的确认143,144。目前唯一通过验证的血液生物标志物为甲胎蛋白139。一项针对监测模式的meta分析发现，通过结合甲胎蛋白，腹部超声发现早期肝细胞癌的敏感性从45%增加到63%，但也因为甲胎蛋白的假阳性结果造成了一定程度的特异性下降145。CT、MRI虽然在发现早期肝细胞癌方面有更高的敏感性145，但两者的放射性、对比剂暴露、高成本等因素也在限制其广泛应用。在更新的监测模式出现前，每半年进行一次超声检查，结合13或不结合12甲胎蛋白，仍是推荐的策略。而在东亚地区，考虑到更高的肝细胞癌风险，监测模式需要加强——结合超声、横截面影像学检查、血清学生物标志物检查。   理想的监测模式需要具有高度的可重复性，不依赖于操作者（不同与超声检查），准确性较高且易于在不同临床环境中实施。液体活检是一种合适的方法。循环肿瘤DNA（ctDNA）突变分析可以在术后发现早期复发病灶146。此外，ctDNA的异常甲基化水平也被研究作为监测手段（BOX 2， 间文末）146–151。这些方法的准确性正在研究之中。   

——————芒果译者：夏夏——————   

预防 在开头的序章1中，我们讨论了用疫苗对HCC进行一级预防，而在这一章节中我们重点关注不同的新兴预防策略。除了治疗原发病因（例如病毒性肝炎）外，目前尚无任何干预措施被证明可以预防高危患者的HCC进展。抗病毒药物和HBV疫苗的普遍接种能有效抑制HBV复制，降低了HCC发病率152,153。同样，新DAA治疗对HCV具高治愈率，降低了慢性HCV感染患者的HCC发病率5。然而，关于戒酒或逆转非酒精性脂肪肝对患HCC风险的影响，目前还缺乏证据。一些研究已经试验了不同的疗法，例如维生素A、维生素K和视黄醇类似物，用于HCC的化学预防。目前，许多无对照的、回顾性的、基于人群的研究表明，无论肝病的病因如何，二甲双胍、他汀类药物、咖啡和阿司匹林在预防HCC方面均有一定作用154。然而，在广泛研究了他汀类药物在不同适应症中的疗效后，对照试验的结果令人失望，没有证据表明HCC的发病率下降。相反地，关于阿司匹林在预防HCC方面的报告结果则具有说服力，包括来自瑞典全国范围内的登记数据14显示，经过中位数为8年的随访，服用阿司匹林可将HCC的估计累积发病率从8%降至4%。一些队列和病例对照研究表明，在普通人群和慢性肝病患者中，咖啡摄入量与降低HCC发病率之间存在剂量依赖性关系155。根据现有数据，欧洲肝脏研究协会(EASL)指南强烈建议将饮用咖啡作为慢性肝病患者的化学预防策略12。然而，还需要进行对照研究来确定这些干预措施的作用。   

治疗 HCC是一种独特的肿瘤，由于约80-90%的病例发生在肝硬化患者身上，因此会针对患者整体的健康状况采取不同的治疗方案。在过去十年中，HCC的治疗方案有了很大的改善。按照巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期系统12、156、157（图4），根据肿瘤分期和主要干预措施的预期效益来选择治疗。原则上，早期HCC患者首选切除、移植和局部消融（图4），而中期患者首选TACE，晚期患者将首先接受系统性治疗。在肝储备功能良好（根据Child-Pugh评分被定义为Child-PughA）和代偿性疾病的患者中158、159，这些疗法大大改善了各期未经治疗病例的自然病史，早期、中期和晚期HCC的中位生存时间分别为36个月、16个月和6个月。为了预防侧支肝功能不全，该患者群体大多采用特定的治疗方案（如肝切除术和系统性治疗）。  

（图4）   手术干预 手术治疗包括肝切除术和肝移植，一直是HCC治疗的支柱，可取得最佳的疗效，5年生存率约为70-80%12,13（表2；补充表1）。决定切除还是移植需要考虑患者的肝功能、门静脉高压的程度、体能状态和肿瘤特征，例如肝静脉和门静脉的大小、数量和受累情况。在决策过程中还必须考虑到管理器官供应和分配的当地法规。西方指南主张选择理想的候选患者，以获得最佳的手术切除结果，同时对不理想的候选患者采取其他治疗12、13。然而，目前有一些研究对这一原则提出了质疑，因为对不理想的手术候选者行切除术可能会产生与局部治疗相似甚至更好的结果。尽管如此，目前还没有1级证据支持这一非理想候选患者行切除术的办法。 

切除术 无肝硬化的HCC患者的首选治疗方法是行肝切除术，在这些患者中，术后肝功能失代偿并不是主要问题12,13,160。但值得注意的是，在无肝硬化的非酒精性脂肪肝患者中，切除术后HCC的复发率高达20%，与在肝硬化患者中观察到的情况相似161,162。对于肝硬化患者，西方指南将肝切除的手术指征限制在具有单个肿瘤（无论大小）、肝储备功能良好（Child-PughA，总胆红素