指南与共识

引用本文

中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31(8): 813-826. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20230719-00011.

通信作者

徐小元北京大学第一医院，北京 100034

摘要

中华医学会肝病学分会组织相关专家对2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》进行了修订，更名为《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》。对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的临床诊断和治疗提出了指导性建议。

一、概述

腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%[1-2]。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。

中华医学会肝病学分会于2017年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)及肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、SBP及HRS的临床诊断和治疗提供指导。在指南修定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组(包括通信专家)等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。

本指南主要是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中提供参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)系统进行(表1)。

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性(静脉阻塞或狭窄)、肾源性、营养不良性和结核性等[4]。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。

二、肝硬化腹水

（一）发病机制

肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋白血症、肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(renin - angiotensin - aldosterone system，RAAS)失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用[5]。

（二）诊断、评估、分级与分型

1. 腹水的诊断

肝硬化患者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过1000 ml[6](阴性不能排除腹水)。腹部B超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置(肠间隙、下腹部等)及穿刺定位。其他检查包括腹部CT 和MRI等。

肝硬化患者出现腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿，B超10000/mm3[18]。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤。其他原因如合并严重感染(包括结核性腹膜炎)、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。

（3）胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，腹水通过膈肌缺损进入胸腔。严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或X线可确诊。胸水合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为8～12个月[19-20]，诊断性胸腔穿刺可明确胸水性质和病原，指导抗菌药物应用。应注意不伴有腹水单独胸水的失代偿期肝硬化。

（三）腹水的治疗

根据腹水量、是否有相关并发症及伴随疾病，确定患者是否需要住院治疗(图1)。1级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能多为Child-Pugh A 级，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并督促患者定期随访。2级腹水 ：大多数患者有症状，需要住院治疗。3级腹水：有明显症状，常伴腹水相关并发症，表现为顽固性腹水或复发性腹水，必须住院治疗。

1. 肝硬化腹水治疗的原则

（1）治疗目标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。

（2）一线治疗：

①病因治疗；

②合理限盐(摄入量4～6g/d)及应用传统利尿药物(螺内酯和/或呋塞米)；

③避免应用肾毒性药物。

（3）二线治疗：

①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；

②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；

③经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS)。

（4）三线治疗：

①肝移植；

②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。

2. 利尿药物

利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，根据利尿药物的作用机制分为醛固酮拮抗剂(螺内酯)、抑制髓袢钠-钾泵(呋塞米)及选择性血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦)。利尿药物及其剂量的选择需要考虑腹水量、伴随疾病或并发症，最常用方案是螺内酯联合呋塞米。

（1）传统利尿药物的应用：肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究[21]，应用的起始剂量仍以经验为主。

1级腹水或初发腹水可单独给予螺内酯，推荐起始剂量40mg/d，1～2 次/d口服，若疗效不佳时，3～5d递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为100mg/d，可最大剂量400mg/d。呋塞米推荐起始剂量20～40mg/d，3～5d递增20～40mg，呋塞米常规剂量上限为80mg/d，可最大剂量160mg/d。

2/3级腹水或复发性腹水起始螺内酯联合呋塞米疗效明显优于螺内酯剂量递增或序贯联合呋塞米，且低钾血症发生率显著降低[22]。初始剂量螺内酯40～80mg/d，呋塞米40mg/d，3～5d可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达常规剂量上限。

（2）托伐普坦：对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2/3级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿药物治疗应答差者，可应用托伐普坦[23]。研究发现，托伐普坦联合传统利尿药物，可以减少呋塞米剂量，改善肾功能或避免大剂量呋塞米等所致的急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)和电解质紊乱[24]；对顽固性或复发性腹水特别是伴低钠血症有较好的效果及安全性[25]。托伐普坦起始剂量7.5～15mg/d，建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调整剂量；最大剂量60mg/d，最低剂量 3.75mg/d，一般连续应用不超过30d。

利尿药物的不良反应大多出现在治疗1周内，因此用药3d内监测肾功能与电解质。随机检测尿钠/钾比值，可评估利尿药物的治疗应答[26]，如果尿钠/钾比值>1或尿钠排泄>50mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。

3. 收缩血管活性药物

内脏血管扩张是腹水形成及肝硬化高动力循环的关键因素，是缩血管活性药物治疗肝硬化腹水的理论基础。

（1）特利加压素：对于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加压素均有一定的疗效[27-28]。大量腹腔放液后，特利加压素联合人血白蛋白可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍(post - paracentesis induced circulatory dysfunction，PICD)、AKI与HRS[29]。对顽固性或复发性腹水患者，特利加压素也有较好的效果及安全性[30]。特利加压素间歇性持续静脉滴注给药，初始剂量为每12h1～2mg，如果48～72h尿量无明显增加或血肌酐(serum creatinine，Scr)下降不到30%，则增加至每6h2mg，或联合应用去甲肾上腺素(0.5～3mg/h)持续静脉滴注。如果患者腹水完全缓解可停药，一般应用5～7d。

（2）盐酸米多君：可增加肝硬化顽固性腹水患者24h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好的疗效[31-32]。

血管活性药物治疗应答指标[33]：

①完全应答：72h内Scr降低至基线值或以下或较用药前下降>50%。

②部分应答：72h内AKI分期下降及Scr较用药前下降>25%。

③无应答：Scr升高或无明显下降。

4. 营养支持治疗与限盐

肝硬化患者应重视营养不良的筛查与诊断，早期纠正营养不良，营养成份的摄入可参考相关指南[34-35]。推荐少食多餐、睡前加餐以及支链氨基酸的补充。

（1）合理限盐：适当限盐有利于消退腹水，减少腹水复发。但长期限盐会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。

（2）低钠血症：绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠< 125mmol/L时应该适当地限制水摄入。如有重度低钠血症(血钠5L/d)仍是顽固性腹水或复发性腹水的有效治疗方法[42]，常见并发症是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。研究证实，大量放腹水同时补充人血白蛋白(1000ml腹水，4～8g白蛋白)较单用利尿药物更有效，并发症更少。肝硬化顽固性腹水患者早期大量放腹水可显著降低30d再住院率及90d病死率[43]。

对于终末期肝病患者合并顽固性腹水时，无肝移植或TIPS条件，留置腹腔引流管比反复穿刺大量放腹水相对节省费用，但SBP、蜂窝组织炎和腹水渗漏发生率更高[44]。有关长期留置腹腔引流管放腹水的报道，大多数为癌症相关腹水。长期放置引流管姑息性治疗顽固性腹水主要适用人群为无TIPS或肝移植条件的居家患者；频繁放腹水2～3次/周、每次引流腹水2 000～5000ml者，否则不可留置腹腔引流管。

6. TIPS

TIPS是治疗肝硬化顽固性或复发性腹水的有效方法之一[43]，适合肝静脉压力梯度超过20mmHg的患者，可增加无肝移植生存率，为需要频繁腹腔穿刺放腹水或频繁住院患者(≥3次/月)或肝移植的过渡治疗。研究显示，TIPS可降低门静脉压力，缓解或消除腹水，改善尿钠排泄和肾脏功能。但伴有HRS-AKI的顽固性腹水患者TIPS的效果及安全性仍无证据[45]。

7. 血液净化治疗

床旁血液透析或持续静脉血液滤过的肾脏替代治疗可改善肝硬化顽固性腹水及HRS-AKI肾功能[46-47]。无细胞腹水浓缩回输治疗无感染性顽固性腹水有一定疗效[48]。也有报道腹腔α-引流泵治疗顽固性腹水，减少了反复穿刺，改善了患者的生活质量和营养状况[49]。

8. 肝移植

对于Child-PughC级或肝衰竭的肝硬化腹水患者，应优先考虑肝移植[50]。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的时间[29]。

9. 特殊类型腹水的管理

（1）腹水伴食管胃静脉曲张出血：对于1～2级腹水伴食管胃静脉曲张出血患者，可采用相关指南的推荐意见。一般认为顽固性或复发性腹水患者，无论是一级还是二级预防静脉曲张出血，非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta - blockers，NSBBs）似乎弊多利少。但临床观察发现对血压、脉搏正常的腹水患者，在一级或二级预防食管胃静脉曲张出血时，NSBBs对部分患者具有一定的疗效，临床可谨慎应用。优先 TIPS是选择的方法之一[7]。

（2）乳糜性腹水：与门静脉高压内脏淋巴回流障碍有关，有条件应做淋巴管造影检查，以排除淋巴管阻塞。传统利尿药物对乳糜性腹水作用有限。主要治疗方法为采用中链脂肪酸、高蛋白低脂肪饮食；降低门静脉压力药物，特立加压素、生长抑素等有一定效果；如药物治疗无效，可采用 TIPS、大量放腹水等[51-52]。

（3）胸水：肝硬化胸水治疗原则与腹水治疗相同，包括利尿药物、限盐、TIPS及抗感染[53]。有明显呼吸困难的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可缓解症状[54]。长期反复发作的大量胸水患者可考虑TIPS，胸水合并感染，应按病原学指导抗菌药物应用。

（4）血性腹水：血性腹水多发生在原发性肝癌患者，也可发生在SBP、结核性腹膜炎及少见腹膜静脉曲张出血患者，腹腔穿刺术发生血性腹水罕见。血性腹水伴生命体征不稳定的患者常需加强监护[18]，可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。

10. 病因治疗与抗肝纤维化治疗

病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展[8，55]。

对无法进行病因治疗的肝硬化患者，抗肝纤维化、防治肠道细菌移位、保护血管内皮细胞功能及纠正凝血功能异常等，也可改善肝硬化门静脉高压症相关并发症的进展[56]。

目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了较重要的作用[57-60]。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀、扶正补虚和清热(解毒)利湿法等。可使用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等中成药进行抗纤维化治疗，逆转肝纤维化和肝硬化，对预防肝硬化失代偿及改善肝硬化结局起到辅助作用。

11. 全程管理

腹水为肝硬化失代偿表现，常有明显诱因，对利尿剂反应较好。如为慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，预后较差。出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3个月病死率为50%～70%。

各期肝硬化患者均是肝癌的极高危人群，应每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超声等[61]。每12～24个月胃镜检查以了解有无食管静脉曲张及其进展程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长期、甚至是终生的临床管理方案。

推荐意见1: 肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期(B，1)；腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2: 对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示为门静脉高压性(B，1)。

推荐意见3: 疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10～20ml，并即刻送检(A，1)。

推荐意见4: 顽固型腹水的诊断：

①传统利尿药物(螺内酯160 mg/d、呋塞米80mg/d)治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000～5000ml/次)联合人血白蛋白（20～40g·次-1·d-1）治疗2 周，腹水无治疗应答反应；

②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；

③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水(B，1)。

推荐意见5: 复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

推荐意见6: 乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平> 200mg/dl(11.11mmol/L)，10000 个/mm3。

推荐意见8: 螺内酯起始剂量40～80mg/d，3～5d递增40 mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量400mg/d；呋噻米起始剂量20～40mg/d，3～5d递增40mg/d，常规剂量上限80 mg/d，最大剂量160mg/d(B，1)。

推荐意见9: 托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量 7.5～15mg/d，最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d(A，1)。

推荐意见10: 特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1～2 mg，12h一次静脉缓慢推注(至少15min)或持续静脉滴注，有应答者持续应用5～7d；无应答者，可1～2mg，6h一次，或联合去甲肾上腺素0.5～3mg/h。停药后病情反复，可再重复应用(B，1)。

推荐意见11: 顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入4～6 g/d(B，1)；血钠低于125mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水(C，2)。

推荐意见12: 顽固型腹水治疗方案：

①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；

②大量放腹水(4000～5000ml·次-1·d-1)联合人血白蛋白(1000ml腹水4g)(B，1)；

③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先TIPS 治疗(B，1)。

推荐意见13: 对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水(C，1)。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单(B，2)。

推荐意见14: 血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴AKI患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用NSBBs(D，2)。

推荐意见15: 乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS(C，2)。

推荐意见16: 血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等(C，2)。

推荐意见17: 肝硬化胸水治疗原则同腹水；

①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；

②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白(B，1)；

③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等(B，1)。

推荐意见18: 积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期(A，1)。

三、自发性腹膜炎

肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为 SBP。在自发性腹膜炎患者中，5%～10%为自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis，SFP)。SBP是指无明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症。有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%～ 70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。

（一）临床表现

肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，可表现为发热、寒战、腹痛或腹泻，腹部压痛和/或反跳痛。未出现发热，也不能排除SBP的可能，需密切观察。大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固性腹水、休克、新发或恶化的HE及AKI等。

SBP高危人群包括曾发生SBP，老年人(>65岁)，伴糖尿病，肝癌或其他肿瘤，使用免疫抑制剂，严重肝功能受损(Child-PughB/C级)及 EVB者。对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症长时间低血压(收缩压2h)且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕耐抗菌药物SBP或SFP。

（二）SBP的诊断

SBP临床表现缺乏特异性，应积极主动寻找SBP的证据。目前早期诊断基于以下几个方面：

1. 有以下症状或体征之一

（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；

（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；

（3）无明显诱因肝功能恶化；

（4）肝性脑病；

（5）休克；

（6）顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；

（7）急性胃肠道出血。

2. 有以下实验检查异常之一

（1）腹水PMN计数≥0.25×109/L；

（2）腹水细菌培养阳性；

（3）PCT>0.5ng/ml，排除其他部位感染。腹水真菌培养阳性或血清葡聚糖明显升高患者，要警惕SFP[62-63]。

SBP患者出现以下2条者认为是重症感染：

①高热、寒颤，体温>39.5℃；

②感染性休克；

③急性呼吸窘迫综合征；

④不明原因AKI；

⑤外周血白细胞计数>10×109/L；

⑥PCT>2ng/ml。

在开始抗菌药物治疗前，对疑似SBP的患者应进行腹水培养，约40%的 SBP患者的血培养阳性。

（三）SBP临床特殊类型

1. 腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水(culture negative neutrocyticascites，CNNA)

其诊断标准为:

①腹水细菌培养阴性；

②腹水PMN计数≥0.25×109/L；

③排除继发性腹膜炎；

④30d内未使用抗菌药物治疗。

CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性均无明显差异，因此认为CNNA和SBP是同一个疾病。

2. 中性粒细胞不高的细菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites，MNB)或称细菌性腹水(bacterascite，BA)。

其诊断标准为：

①腹水细菌培养阳性;

②腹水PMN计数25%或腹部症状体征明显改善，认为治疗有效。否则，应该及时调整抗菌药物。

1. 经验性抗感染治疗

单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%。由于肝硬化SBP患者病死率高，12h内腹腔穿刺腹水检查，可指导早期经验性合理使用抗菌药物，对于降低病死率有意义[67]。

对于社区获得性SBP，其经验治疗主要针对革兰阴性肠杆菌。初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案。针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应参考当地微生物学调查结果，覆盖革兰阴性肠杆菌，阳性球菌或耐药细菌。治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物，不推荐用于治疗轻度社区获得的SBP。

可疑社区SBP，选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95% 的革兰阴性肠杆菌。院内获得性SBP，经验抗感染治疗应首选碳青霉烯类为基础的联合治疗。

2. 三代头孢类抗菌药物联合人血白蛋白

抗菌治疗的效果取决于感染部位抗菌药物的浓度。低白蛋白血症增加了药物清除率，降低与抗菌药物的结合，因而感染部位抗菌药物浓度可能低于最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)，从而导致抗感染治疗无效。为了将游离药物水平维持在MIC以上，可通过提高白蛋白水平、药物连续或延长输注时间，提高肝硬化患者的30d生存率[39]。

研究发现，SBP患者使用头孢噻肟6h内加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天 1.0g/kg和单用头孢噻肟进行比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症[68]。白蛋白联合抗感染治疗可将肾衰竭的风险明显降低[66]。此外，特利加压素联合人血白蛋白、三代头孢类抗菌药物可显著提高住院生存率[69]。

3. 耐药细菌的目标治疗

由于氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用、患者频繁住院以及广谱抗菌药物的使用，导致腹水感染菌株发生变化，革兰阳性菌和产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta -lactamase，ESBL)大肠埃希菌等多重耐药菌株增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后[70]。为减少细菌耐药性，应限制预防性应用抗菌药物。一旦获得感染证据，应缩短抗菌药物用药时间，根据药敏试验等，选择窄谱抗菌药物。

对于高度疑似耐药菌感染的SBP患者，可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。对抗菌药物治疗疗效欠佳的肝硬化腹水患者应监测真菌性腹膜炎。有学者尝试采用高通量测序等方法提高腹水病原微生物的检测敏感度、特异度，缩短检出时间[71-72]。

4．肠道非吸收抗菌药物

利福昔明(rifaximin)可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，对肝硬化SBP及顽固性腹水的防治有较好的效果[73]。

（五）SBP的预防

需对SBP的高危人群进行一级预防(无SBP病史的患者)，二级预防(曾经发生过SBP的患者)。

1. 预防SBP首次发生（一级预防）

原则上，既往没有SBP病史的患者，应谨慎使用抗菌药物。对于消化道出血患者，在出血期间，应积极使用抗菌药物[74]。有学者建议，对SBP高风险患者，如Child-PughC级、伴糖尿病或恶性肿瘤、低腹水蛋白患者(腹水总蛋白