城乡居民医保怎么报销

一、报销怎么办？1.如何享受“一站式”即时结报？城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。（1）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；（2）办理了转诊和备案手续，并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗的。2.参保居民住院报销标准和所需资料（1）住院报销标准。住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为8万元。①所有参保人员在陇南市内定点医疗机构住院起付线和报销比例分别为：一级医院起付线200元，报销比例80%；二级医院起付线500元，报销比例75%；三级医院起付线1000元，报销比例70%、转市域外三级医院起付线3000元，报销比例60%。     例1：天水市一院住院费用8972元，报销费用=〔住院费用8972元-起付线3000元-（乙类项目费用×10%）〕×报销比例60%；例2：建档立卡贫困人口，成县人民医院住院费用6116元，报销费用=〔住院费用6116元-起付线500元-（乙类项目费用×10%）〕×报销比例80%（建档立贫困人口报销比例提高5%，由二级医院报销比例75%提高到80%）。②凡符合全省统一规定的重大疾病病种，按照70%予以报销，不设立起付线。③精准扶贫建档立卡贫困人口（包括已脱贫人员），在各级医疗机构基本医保报销比例的基础上提高5个百分点。④参保人员在各级定点医疗机构使用中药饮片、符合条件的院内中药制剂所发生的政策范围内费用，报销比例增加5个百分点。⑤转诊到陇南市外定点医疗机构需要办理转诊手续和异地就医备案，可享受异地直接结算，报销比例根据转出的定点医疗机构级别，对应以上报销比例执行。对私自转诊，不办理转诊和异地备案的，报销比例降低20个百分点。⑥跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度支付标准报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度内所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。因不可抗拒因素导致患者不能及时提交报销材料的，应在出院后6个月内到县区医保经办机构办理报销。（2）报销所需资料。异地或转外就医回参保地报销时，患者应向户口所在地乡镇卫生院提供证件（户口本、身份证、社保卡）复印件、城乡医保缴费发票、住院发票、费用清单、病历原件、诊断证明、入院记录、出院记录、转诊转院审批表等。（无第三方责任人的意外伤害患者还需提供受伤无责任方证明，生育及缴费期结束后的新生儿报销还需提供准生证、出生医学证明复印件。）（3）门诊统筹报销标准。城乡居民医保按150元/人标准提取门诊统筹基金（其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人），用于普通门诊就诊和门诊特殊慢性病就诊报销。①普通门诊。参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用，不设起付线，报销比例为70%，一个自然年度内累计最多可报销100元，年终不结转。②门诊慢性特殊疾病。门诊慢性特殊疾病分为四大类45种。参保人员发生的政策范围内的医疗费用，不设起付线，可分别按病种限额予以报销，报销比例为70%。I类（共7种）每人年度累计报销封顶线为20000元（其中尿毒症透析治疗为60000元）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；II类（13种）每人年度累计报销封顶线为10000元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为14000元：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；III类（14种）每人年度累计报销封顶线为3000元：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；IV类（11种）每人年度累计报销封顶线为2000元：高血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。③“高血压、糖尿病”门诊用药保障措施。凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为400元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为800元。同时患有高血压和糖尿病的年度报销限额为1200 元。报销比例为50%。

二、转诊手续、门诊慢性特殊疾病卡和“两病”卡办理1、转诊手续办理（1）参保居民在省内异地或跨省异地就医的应先办理转诊手续，并持社保卡到参保地医保经办机构持转诊手续办理《甘肃省陇南市跨省异地就医登记备案表》或《甘肃省内异地就医登记备案表》，可享受异地就医直接报销政策。异地就医住院费用，执行就医地城乡居民医保目录，参保地城乡居民医保政策。（2）参保居民因社保卡丢失或正在补办期间的，以及外出急诊等不可抗拒因素导致不能办理异地备案的，暂由个人垫付住院费用，回参保地医保经办机构进行报销（需提供医院急诊证明、提供乡镇或社区出具的不可抗拒因素证明以及社保卡挂失证明），享受正常报销比例。2、门诊慢性特殊疾病卡办理（1）参保居民持近3年内二级或二级以上定点医疗机构出具的诊断证明及申请病种的检查报告单，在户口所在地（外地常住人口在现居住地）社区、乡镇定点医疗机构提出门诊慢性病申请，并进行初审，由社区、乡镇定点医疗机构提交县区医保经办机构确定后享受门诊慢性病政策，并实行即时结报。（2）参保居民因外地务工、就医或结算系统年结转工作影响正常提交报销费用的情况，定点医疗机构及县区医保经办机构可延续至下年度3月底前办理完成，超出时间不予报销。3、“两病”卡办理（1）凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，持二级（或县级）及以上医疗机构开具的诊断证明、医师开具的治疗方案，由居住地乡镇（社区）卫生院（含社区卫生服务中心，下同）进行申报并初审，由县区医保经办机构复审确定后，享受即时结报政策。（2）复审确定后的“高血压、糖尿病”参保人员可自愿选择一个乡镇（社区）卫生院或者村卫生室作为“两病”门诊用药专项保障定点医疗机构，若参保人因所选择的医疗机构无治疗所用药品或其他原因确需变更定点医疗机构的，可到参保地医保经办机构申诉或者办理变更定点医疗机构手续。参保人员未在选择确定的定点医疗机构门诊购药的不享受“高血压、糖尿病”门诊用药专项保障待遇。（3）长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地乡镇（社区）卫生院登记管理，可持居住地定点医疗机构购药发票，回参保地医保经办机构按照规定报销。