超声是如何估算孕龄的？

来源：赛医学

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对月经周期28天而且很规律的妇女来说，妊娠龄是较容易计算的，即可以从末次月经的第一天算起，但偶尔也会有排卵提前或推后的情况发生。那么，对于那些月经不规则､忘记或记错末次月经及口服避孕药的妇女来说，临床上就要给予一个准确的孕龄估计，以便围生期的一系列处理。

在利用超声评估妊娠之前，判断孕龄都是靠月经史，物理检查如触摸子宫大小､测量宫底高度等，最后确定必须在产后检查新生儿。这些物理检查都是不够准确的。表1显示了不同方法判断孕龄的误差情况。

表1  不同方法判断孕龄的误差情况

一些临床上认为妊娠日期非常肯定的受孕方法，如试管婴儿、人工授精， 误差较小，而物理检查的误差就大。 超声检查越早，测得的头臀长， 估计孕龄的误差就越小。举例说明: 如早孕期超声测量CRL，估计妊娠龄为8周， 若误差为±8%，相当于± 0. 64周，即± 4.5天；中期妊娠测量胎儿径线估计妊娠25周，误差为±8%，为±2周。而晚期妊娠超声估计孕龄的误差就大了， 若超声测量头围估计妊娠龄为37周，误差±8%为±2.96周，近±3 周，但还比晚期妊娠物理检查估计孕龄的误差(±6周)小些。 

01   妊娠囊

前面已经提到，利用高分辨率的阴道探头，最早在4周2天就能看见妊娠囊。随着妊娠的继续，妊娠囊也不断增大。以前曾经利用妊娠囊的三个径线(纵径､横径和前后径)获取一个平均值，来预测相应的妊娠周数(表2)。 正常妊娠时妊娠囊的增长率约1.2mm/d，异常妊娠时20%显示妊娠囊无增长，53% 显示增长率小于0.7mm/d。也曾经有过测量妊娠囊的体积判断孕周， 妊娠囊体积从6周的1ml 增加到10周的31ml和13周的100ml。但由于妊娠囊形态不规则，测量体积就较复杂。

相比之下，测量胚芽头臀长判断孕龄的准确性要高得多。有作者注意到妊娠12周(妊娠龄) 时妊娠囊体积估计孕龄的误差为±9天，而头臀长估计孕龄的误差为±4天。

表2 平均妊娠囊径线与孕龄的关系

02   胚芽头臀长

自超声可观察到胚芽后，就可测量其头臀长。利用高分辨率阴道探头，一般在妊娠的第7周进行头臀长度的测量。早期妊娠时，头臀长与孕龄有很好的相关性，即使那时胚胎已发生了一些变化，如生长发育的问题，但只要是活胎，这些差异极小，还不能被超声发现。这就是为什么早孕期测量胚芽头臀长（CRL） 估计孕龄相对是最准确的方法。 表1也显示除了有些只适用于少数孕妇的方法之外(如试管婴儿､药物促排卵､测量基础体温等)，就数早孕期测量头臀长估计孕龄最准确。

所谓头臀长，是指从胚胎的头顶部测量至骶尾部， 不包括下肢及卵黄囊。7周后肢芽长出， 也还是测量头臀长，不包括肢体。声像图上取胎儿正中矢状切面，从头的顶点测量至臀部的末点(图1)。头臀长与孕周的关系见表3 和表4。对照表3和表4，可发现表3矫正回归分析后的值与表4的值非常接近。

图1 头臀长的测量

从胎儿的头顶测量至胎儿尾端， 不包括肢体､卵黄囊。a. 妊娠5.7周；b.妊娠9周；c.妊娠9周余的胚胎及卵黄囊；d.妊娠10周

有人报道测量CRL 估计孕龄的准确度为±2.7天， 但也有人报道误差为±7.73天。 分析CRL 误差的原因可能有: ①胚胎本身生物学差异；②排卵时间和受孕时间的差异；③测量技术的误差。 本作者认为测量技术误差是一个相当重要的因素， 切面稍有偏斜､刚能观察到胚芽时(妊娠6周) 胚芽的头臀边界不甚清晰､与卵黄囊鉴别不清､胚胎较大时躯体伸展和屈曲的不同径线等，都是造成测量误差的原因。

但不管怎样，CRL始终是估计孕龄的最佳方法之一，仅适用于早孕期。 中期妊娠的双顶径(BPD) 或头围(HC)，也被认为与孕龄密切相关，但可从经腹壁超声测得，此处就不详细讨论。

有人对121例正常早孕单胎孕妇经阴道超声进行了多个形态学测量。 由于都观察到胚芽和胎心搏动，妊娠龄通过测量头臀长得出，用以下公式计算妊娠龄和羊膜囊的体积(V): 

其中，a､b､c分别为纵径､横径和前后径。

表3  CRL与孕龄的关系

表4  通过头臀长(cm)预测孕龄(周)

用彩色超声识别心脏边界以测量心脏面积；用M超测量胎心率；通过测量CRL和胎儿前后径计算胎儿长度。发现妊娠囊平均径线､羊膜囊平均径线､胎心面积和胎儿长度与胎儿头臀长呈线性增长关系(图2a～d)； 卵黄囊呈双向增长形式， 在头臀3.5mm时最大(图2e)； 随着胎儿的长大， 头臀长和前后径之比增加， 提示较大的胎儿弯曲度减少(图f)； 胎心率在CRL 2cm(9周) 前迅速增加，10周后渐渐下降。了解掌握这些早孕期的有关参数， 对鉴别正常妊娠或异常妊娠､早期识别胎儿畸形有一定帮助。

图2 胚胎生长各指标间关系

03   其他

早孕期观察某些妊娠标记､胚胎结构，也可判断孕周，图3显示了不同妊娠周数超声可以见到的结构。在这组孕妇中，5足周前所有孕妇都见到妊娠囊。若见到妊娠囊､卵黄囊而未见胚芽胎心搏动，估计孕5～6周；见胚芽胎心搏动､大脑镰和中肠疝，估计孕9～11周。 当然这些不如测量CRL来得精确，但可以作为推测判断孕龄的辅助方法， 与CRL结合， 可能会减少一些误差。血b-绒毛膜促性腺激素(b-HCG) 定量分析也越来越多应用于早孕诊断。 尤其在月经不规则病例或有早孕并发症时(如阴道流血)，一次超声不能马上判断正常妊娠或异常妊娠时，就需要随访超声并动态观察血b-HCG 的变化，综合分析。表5显示了正常妊娠时孕周与血HCG含量的关系，血HCG含量随孕周的增加而增加。 若从末次月经推算停经6周，无不规则阴道流血，超声见不到妊娠结构，血b-HCG又低于妊娠6周相应的值，则可能排卵延迟，需进一步随访超声及HCG，若血HCG呈上升趋向，超声就一定要跟踪到妊娠所在部位，直至明确宫内妊娠或宫外妊娠､正常妊娠或异常妊娠为止。

图3 不同孕周妊娠标记和胚胎结构

表5 妊娠周数和血HCG 的关系