子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）

子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 

［关键词］  子宫颈癌；诊断；治疗；指南

编写专家

主　编：

周　琦　重庆大学附属肿瘤医院

副主编：

盛修贵　中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

学术秘书：

邹冬玲　重庆大学附属肿瘤医院

李雨聪　重庆大学附属肿瘤医院

龙行涛　重庆大学附属肿瘤医院

主要编写人员（按姓氏笔画排序）：

王　莉　河南省肿瘤医院

王纯雁　中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院

古扎丽努尔·阿不力孜　新疆医科大学附属肿瘤医院

龙行涛　重庆大学附属肿瘤医院

田小飞　陕西省肿瘤医院

刘乃富　山东省肿瘤医院

刘开江　上海交通大学医学院附属仁济医院

孙蓬明　福建省妇幼保健院

玛依努尔·尼牙孜　新疆维吾尔自治区人民医院

李雨聪　重庆大学附属肿瘤医院

李隆玉　江西省妇幼保健院

邹冬玲　重庆大学附属肿瘤医院

张国楠　四川省肿瘤医院（电子科技大学医学院附属肿瘤医院）

陈　刚　华中科技大学同济医学院附属同济医院

周　琦　重庆大学附属肿瘤医院

柯桂好　复旦大学附属肿瘤医院

夏百荣　中国科学技术大学附属第一医院

郭红燕　北京大学第三医院

黄　奕　湖北省肿瘤医院

黄曼妮　中国医学科学院肿瘤医院

盛修贵　中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

康　山　河北医科大学附属第四医院

蔡红兵　武汉大学中南医院

子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第2位，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的数据，全球每年有新增病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80％。在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降；在中国，每年新增子宫颈癌病例约14万，死亡病例约3.7万。

本指南适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC）。其他特殊病理学类型，如透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未就诊断与治疗方法达成共识，因此，本指南不包括这些少见病理学类型的诊治，部分诊治可参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备、技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的子宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参考高级别循证医学证据及研究结果，并鼓励参加临床试验。

1分期

1.1　分期规则

子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用的国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018年分期（表1）、TNM分期作为参考（表2）［1］。FIGO 2018年子宫颈癌分期与2009年分期相比，主要有以下不同：

① 因存在取材和病理“伪影”误差，微小浸润癌的分期不再考虑病变宽度。

② ⅠB期根据子宫颈病变的最大直径细分为ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。

③ 由于淋巴结受累其预后更差，所有伴淋巴结转移的病例归为ⅢC期，若仅有盆腔淋巴结阳性，则为ⅢC1期；若腹主动脉旁淋巴结也受累，则为ⅢC2期，分期规则还指出，添加符号标明影像学评估为“r”，已获得病理学确诊的为“p”。因此，FIGO 2018年子宫颈癌分期规则为临床结合影像学及病理学诊断结果的分期。

分期需注意以下4点：

① 需2名及以上高年资医师共同查体明确临床分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。

② 分期有分歧时以分期较早的为准。

③ 允许影像学和病理学检查结果用于分期。

④ 微小浸润癌诊断必须根据子宫颈锥切标本由有经验的病理科医师作出诊断。

1.2　分期前检查

子宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规检查：

① 子宫颈活检。镜下浸润必要时行子宫颈锥切及子宫颈管搔刮术以明确组织病理学诊断及病变范围。

② 妇科检查仍然是临床分期的主要依据。

③ 分期为ⅡB期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。

④ 血清鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）（对子宫颈鳞癌）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）（对子宫颈腺癌）检查。

⑤ 胸CT、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）平扫+增强MRI或CT，无条件者可行上下腹超声检查和胸部CT，建议ⅠB1期以上有条件者行PET/CT检查。

⑥ 子宫颈HPV定性或定量检测。

⑦ 肿瘤相关基因检测可选择。

1.3　临床分期

遵照FIGO 2018年分期原则，子宫颈癌FIGO临床分期见表1，TNM分期采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第9版，具体见表2。

1.4　影像分期

FIGO 2018年分期把影像学检查结果纳入分期，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围（采用r标记），ⅢC1r表示只有盆腔淋巴结转移，ⅢC2r表示腹主动脉旁淋巴结转移。对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者，可采用影像学评估分期，根据影像学评估淋巴结是否阳性决定下一步治疗方案。影像学提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，可选择下列一种治疗方式：① 盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗±腹主动脉旁淋巴结放疗；② 腹主动脉旁淋巴结切除，建议术后影像学检查确定淋巴结已充分切除，照射范围需根据临床和影像学结果决定；③ 病理学检查结果证实腹主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阳性，直接选择延伸野全量放化疗+后装腔内放射治疗。影像学分期盆腔及腹主动脉旁淋巴结均阴性，可选择盆腔全量同步放化疗+后装腔内放射治疗。

1.5　手术分期

对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者也可以采用手术病理学分期，不论肿瘤的大小与范围（采用p标记），ⅢC1p表示只有盆腔淋巴结转移，ⅢC2p表示腹主动脉旁淋巴结转移。采用腹主动脉旁淋巴结切除±盆腔淋巴结切除的手术分期（2B级证据），淋巴结切除上界至肠系膜下动脉水平，建议分期术后行影像学检查明确的淋巴结充分切除，具体照射范围需根据临床和影像学表现决定：① 手术分期病理学检查提示淋巴结阴性，采用盆腔全量放化疗+后装腔内放射治疗。

② 手术分期病理学检查提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性（ⅢC1p期），选择盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗。

③ 手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阳性（ⅢC2p期），需行全身检查排除远处转移，若无远处转移选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗；若存在远处转移，选择系统性全身治疗及个体化治疗。

对于ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宫颈癌患者影像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，也可再次选择腹主动脉旁淋巴结切除手术病理学分期，如果手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阴性，采用盆腔全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗；如果腹主动脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放疗+后装腔内放射治疗+铂类药物同步化疗［2］。

2子宫颈癌病理类型

子宫颈癌的病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版）原则［3］，具体见表3。

3治疗

3.1　基本原则

子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。目前靶向治疗、免疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移子宫颈癌的全身系统性治疗。子宫颈癌综合治疗不是几种方法的盲目叠加，而应有计划地分步骤实施，治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以调整，原则上早期子宫颈癌以手术治疗为主，中晚期子宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用于各期子宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三维适形、调强放疗。适形放疗和调强放疗已应用于临床，由于子宫颈癌后装腔内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。手术治疗适用于分期为ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1的患者，ⅠB3期及ⅡA2期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。对于未绝经的患者，特别是年龄小于40岁的患者，放疗容易引起盆腔纤维化和阴道萎缩狭窄，早于ⅡB期、无手术禁忌证者可选择手术治疗。手术入路推荐开腹手术或经阴道手术，对于ⅠA1期无脉管侵犯患者可选腔镜微创手术。目前化疗广泛适用于子宫颈癌治疗，采用以铂类药物为基础的单药或联合化疗，化疗中可联合贝伐珠单抗治疗。而对于二线治疗，可以选用靶向治疗或免疫治疗，例如，程序性死亡［蛋白］配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）阳性或微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的患者可选择程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制剂（如派姆单抗）［4-6］。NTRK基因融合阳性的患者可以选用拉罗曲替尼或恩曲替尼。治疗方式的选择取决于本地区现有的设备、妇科肿瘤医师的技术水平以及患者的一般状况、年龄、愿望、肿瘤分期和肿瘤标志物检测结果，治疗前应进行充分的医患沟通。

3.2　子宫颈癌的手术治疗

3.2.1　手术分型

子宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主动脉±盆腔淋巴结切除分期手术。保留生育功能手术包括子宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性子宫颈切除术。不保留生育功能手术采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宫切除术（A型）、改良根治性子宫切除术（B型）、根治性子宫切除术（C型）和超根治性子宫切除术（D型）［7］。C型手术又分为保留膀胱神经（C1型）和不保留膀胱神经（C2型）。根治性子宫切除手术方式推荐开放性手术［8-9］。放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在可选择盆腔廓清术，包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清术。关于盆腔淋巴结的处理，可选择双侧盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。QM分型见表4，Piver分型见表5。

3.2.2　前哨淋巴结显影

在早期病例中应用，可以避免系统的盆腔淋巴结切除。肿瘤直径