指南与共识

植入型心律转复除颤器临床应用中国专家共识（2021）[J]. 中华心律失常学杂志, 2021, 25(4) : 280-299. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210315-00054.

通信作者：

宿燕岗,Email:[email protected]；

黄德嘉,Email:[email protected]；

张澍,Email:[email protected]；

心脏性猝死（SCD）愈发成为临床和公共卫生问题。植入型心律转复除颤器（ICD）是目前预防SCD最为有效的治疗措施。目前临床应用的ICD分为经静脉植入型心律转复除颤器（TV-ICD）和全皮下植入型心律转复除颤器（S-ICD），无论器械本身还是相关临床研究近年都得到了长足进展。ICD对SCD的预防包括二级和一级预防，符合SCD一级预防或1.5级预防的人群远多于二级预防，且相关临床研究及获益证据也更加充分。针对术后参数设置的多个临床试验对ICD诊断和治疗参数个体化调整提供了普适性的原则。本共识将ICD适应证按SCD一级预防和二级预防以及不同疾病（如缺血性和非缺血性等）分别进行了阐述。针对ICD不同类型（单腔、双腔、三腔及S-ICD）的选择及除颤阈值测试分别进行了推荐。ICD术后随访至关重要，依据相关临床研究结果提出了针对心动过缓起搏参数、心动过速诊断和治疗参数设置的共识。此外，对ICD植入注意事项及系统故障处理原则也提出了指导性意见。

一、前言

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前主要的公共卫生问题之一，其定义是指由于各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1 h内。心电监测技术显示，SCD多数由心室颤动（室颤）引起，大部分患者先出现室性心动过速（室速），持续恶化发生室颤，由于不能得到及时有效的除颤治疗而发生死亡。冠心病是SCD最主要的病因，文献报道有20%~25%的冠心病患者以SCD为首发症状，发生过心肌梗死（心梗）的患者，其SCD的发生率比正常人高4~6倍[1]。此外，心肌病和遗传性心律失常患者也是SCD的高危人群。

SCD发病突然，病情极其凶险，而且大多发生在院外，抢救成功率极低，即使在欧美发达国家也仅为5%[2]，在中国甚至不到1%[3-4]，患者常常因为得不到快速、有效的心肺复苏而失去生命。因此，识别SCD的高危人群并进行积极的预防，对于降低SCD的发生率和病死率具有重要意义。植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的问世对于预防SCD无疑具有跨时代意义，多项大型临床试验证据已经充分证实ICD是目前预防SCD最为有效的治疗措施[5]。随着ICD疗法的进展，特别是近年来国内外重要临床研究的陆续公布[6-7]和新的ICD技术的应用，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）于2017年发布了《室性心律失常及心脏性猝死防治最新指南》[8]，而国内亦公布了《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》[9]。鉴于此，有必要对2014年制定的《植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识》[10]进行更新。

此次专家共识将植入ICD的适应证推荐级别分为以下3类：

Ⅰ类适应证：根据病情，有明确证据或专家们一致认为ICD治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。

Ⅱ类适应证：根据病情，ICD治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据和/或观点的倾向性分为Ⅱa（意见有分歧倾向于支持）和Ⅱb（支持力度较差）两个亚类。相当于相对适应证。

Ⅲ类适应证：根据病情，专家们一致认为ICD治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要、不应该植入ICD，即非适应证。

其中证据水平分级（level of evidence，LOE）采用新的分类方法：

A级证据：来自一项以上高质量的随机对照试验（randomized controlled ttrial，RCT）的证据；高质量RCT的荟萃分析；一项或以上由高质量注册研究证实的RCT。

B级证据又分为：B-R级（randomized，随机），来自一项或以上中等质量的RCT证据；中等质量RCT的荟萃分析；B-NR级（nonrandomized，非随机），来自一项或以上设计及执行良好的非随机、观察性或注册研究或上述研究的荟萃分析。

C级证据又分为：C-LD级（limited data，有限数据），设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究或上述研究的荟萃分析，对人类受试者的生理或机制研究；C-EO级（expert opinion，专家意见），基于临床专家经验的共识。

二、心脏性猝死的流行病学

SCD是一种较为常见的临床和社会公共问题。有数据显示全球每年SCD发生大概为370万[11]，但实际上许多国家的SCD数据并不清楚，不同地域报道的SCD的发生率各不相同[12]。

心血管疾病流行病学及人群研究的方法是在20世纪40年代至50年代由Dawber等在弗莱明翰心脏研究（Framingham Heart Study）和Keys等在7国研究（Seven Countries Study）中建立起来的[13]。但这些回顾性的数据评估是基于默认院外死亡是SCD大致推断的。该方法对认定SCD的敏感性好，但缺乏特异性，故而会高估SCD发病率。相反，因SCD的时间定义是从症状出现后1 h内，而严格的时间限定标准又可导致SCD病例数丢失，加上可能会排除了许多无见证人的SCD病例，故SCD的发生率又有可能被低估。因此，不同的数据来源、SCD定义以及病例估算及诊断方法的差异，导致了不同研究中SCD的发病率范围跨度较大。

来自美国1998年的人口动态统计数据显示：黑种人、白种人、美国印第安人/阿拉斯加土著人以及亚洲/太平洋岛民的年SCD发生率分别是0.05%、0.041%、0.026%和0.021%[14]。因此，SCD的发生率存在明显的人种差异。现将主要国家/地区报道的SCD数据汇总（表1），以便我们对全球主要地区的SCD流行病学状况有个较为全面的了解。

我们国家SCD的流行病学数据主要源自于2009年的研究报道[3]。该项目采用人群监测的方法，从我国4个地区（北京、广东、新疆和山西）选择了共67.8万人，监测时间从2005年7月1日至2006年6月30日。SCD发生率约为0.042%。以13亿人口计算，我国每年约有54.4万人发生SCD，发生率虽然低于美国，但考虑人口基数，SCD总人数位居全球各国之首。

心肌病、遗传性心律失常病、冠状动脉起源异常等是35岁以下青少年SCD的主要病因，而冠心病、心肌病则是35岁以上成人SCD的最主要病因。在血运重建的时代，虽然急性心肌梗死（AMI）后SCD的发生率有所降低，但其占全因死亡率的构成比仍然高达24%~40%，依然是AMI后最常见的死因[15]。一项来自德国和芬兰的研究证实：血运重建能降低AMI患者SCD风险，在所有优化治疗方案中，血运重建对降低SCD的贡献最大[16]。但CREDO-Kyoto注册研究则显示在裸金属支架时代，血运重建的方式[经皮冠状动脉介入术/冠状动脉旁路移植术（PCI/CABG）]对于SCD的发生率没有影响[17]。来自丹麦的一项研究纳入了2 804例行直接PCI的患者，平均随访4.7年[18]。在院外死亡原因中，SCD位居第一，超过其他所有心源性死亡的总和。而STICH研究中，接受CABG完全血运重建的缺血性心力衰竭（心衰）患者5年SCD累计发生率为8.5%[19]。由此可见，即便进行了完全血运重建，缺血性心脏病患者仍有较高的SCD发生率，因此，冠心病患者SCD的防治工作仍充满挑战。

三、植入型心律转复除颤器的发展历程

目前，用于临床的ICD分为两大类：经静脉植入型心律转复除颤器（transvenous ICD，TV-ICD）和全皮下植入型心律转复除颤器（subcutaneous ICD，S-ICD）。

20世纪60年代后期，美国Mirowski医生最先提出了用植入型除颤器转复室颤的设想[20]，并于1969年在犬身上进行实验成功；1972年，Mirowski等与美国匹兹堡Medrad公司合作，成功研制了可临床应用的植入型自动除颤器（automatic implantable defibrillator，AID）。1980年2月Mirowski和他的同事在美国约翰霍普斯金大学医院采用开胸手术的方法植入了世界上第1台AID[21]。1985年美国食品药品监督管理局（FDA）批准其用于临床。1988年经静脉除颤导线第1次应用于临床，避免了开胸手术；随后开发了具有程控功能的第2代ICD（Ventak. P，美国CPI公司生产）；1989年第3代ICD开始用于临床，它的最大特点是能够分层治疗（tiered therapy），即抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）、低能量心律转复和高能量电除颤，不但减轻了患者的痛苦，还具有多项参数程控功能。1995年双腔ICD问世，可提供DDD或DDDR起搏，并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性，一定程度上减少了误识别和不适当放电。进入21世纪后，经静脉ICD又取得了两个重要发展：一是随着电子设备的进展，带有远程监测功能的ICD进入临床，可远程、定时及实时对ICD及患者进行监测，完善了患者的术后管理；二是心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的广泛应用，它除了预防SCD外，同时还能改善伴有心室收缩不同步的心衰患者的心功能。

TV-ICD的除颤导线需通过静脉系统植入右心室。长期临床观察发现，TV-ICD可出现导线相关感染、导线脱位、三尖瓣损伤、静脉通路闭塞、血栓形成和导线拔除困难等诸多问题和并发症[22]。S-ICD是第1个可不在心脏内放置电极导线而具有感知和除颤功能的新型除颤治疗系统。Bardy等[23]于2001年开始进行S-ICD人体试验研究，第1代S-ICD于2009年获得欧盟CE（European Conformity）认证、2012年获得FDA认证并逐渐开始应用于临床。S-ICD的导线与脉冲发生器均埋于皮下，除颤电极置于与胸骨中线平行的胸骨左缘或右缘处，近端感知电极位于剑突附近，远端感知电极置于胸骨柄旁；脉冲发生器则置于左腋下前锯肌与背阔肌之间。除颤导线不直接接触心脏及相关静脉，进而避免了导线导致的静脉及心脏相关并发症。第2代S-ICD（EmblemTM，美国波士顿科学公司）于2015年获得FDA认证，体积明显变小（90 cm3对60 cm3），使用寿命可达7.3年并具有远程监测功能。目前S-ICD已发展至第4代（第1代SQ-RXTM、第2代EMBLEMTM、第3代EMBLEMTM MRI、第4代S-ICD+无导线起搏器）。

S-ICD最大的问题是舍弃了传统ICD的起搏和ATP功能，因此，不能用于需要起搏或ATP的患者。2018年7月研发成功了静脉外心律转复除颤器（extravascular ICD，EVICD，美国美敦力公司），与S-ICD的最大不同是其除颤电极导线置于胸骨后左缘、心包的表面（通过剑突下穿刺建立隧道）。EVICD除具有除颤功能外，还可进行心外膜起搏和ATP治疗。在澳大利亚和新西兰首次进行了人体临床试验，将于2021年完成。EVICD的第2个临床试验2019年6月在美国、加拿大等地24家医院进行，预计2022年12月结束。

四、植入型心律转复除颤器的临床试验

ICD对于SCD的预防包括二级预防和一级预防两个方面。二级预防是指对已发生过心脏骤停或发生过有血流动力学障碍的持续性室速患者植入ICD预防再次发生心脏骤停，而一级预防是针对从未发生过心脏骤停的高危人群（包括心梗后、心衰等）植入ICD以预防可能发生的SCD。20世纪末至21世纪初，多个关于SCD二级和一级预防临床试验的结果充分证实了ICD治疗能有效降低SCD高危患者的全因死亡率。

（一）植入型心律转复除颤器的二级预防临床试验

二级预防的主要临床研究包括抗心律失常药物与ICD对比研究（AVID）[24]、加拿大植入型除颤器研究（CIDS）[25]和汉堡心脏骤停研究（CASH）[26] （表2）。

针对上述二级预防临床试验的荟萃分析结果表明，对于心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者，ICD可使SCD的相对危险度降低50%，病死率下降25%，尤其对于左心室射血分数（LVEF）